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As causas do TOC

A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação ao TOC embora não consiga ainda identificar suas verdadeiras causas. Provavelmente concorrem vários fatores para o seu aparecimento: de natureza biológica envolvendo a predisposição genética, alterações funcionais e da neuroquímica cerebrais, e fatores psicológicos como aprendizagens de formas erradas de lidar com medos e ansiedades, como por exemplo, fazer rituais para livrar-se de uma aflição ou evitar o contato com objetos, pessoas ou situações que provocam medos, em vez de enfrentá-los. Também está bem estabelecido que os indivíduos com TOC cometem erros na forma de perceber e interpretar a realidade (exagerar o risco e a responsabilidade, dificuldade de conviver com a  incerteza, exagerar as consequências de cometer ou ser  responsável por uma falha, acreditar  no poder do pensamento, etc.), que acabam contribuindo para o surgimento e a persistência dos sintomas obsessivo-compulsivos.

FATORES BIOLÓGICOS

Sintomas obsessivo-compulsivos em doenças neurológicas

É de longa data a observação de que sintomas OC podem ocorrer depois de traumatismos craniencefálicos, derrames ou acidentes vasculares cerebrais em certas regiões do cérebro. Também foram descritos associados a uma variedade de doenças neurológicas como encefalites, doença de Parkinson, em quadros neuropsiquiátricos associados a infecções pelo estreptococo beta hemolítico como a febre reumática, a Coreia de Sydenham,  a um grupo de transtornos neuropediátricos  da mesma forma associado a infecções pelo estreptococo e denominados de PANDAS. É comum  ainda a associação de TOC com tiques e  a Síndrome de Tourette.

Medicamentos que ativam a função serotonérgica reduzem os sintomas OC

Existem evidências bastante consistentes de um papel importante de um neurotransmissor – a serotonina na modulação dos sintomas OC. Medicamentos que inibem a recaptação da serotonina pelo neurônio aumentando a disponibilidade desse neurotransmissor na fenda sináptica e incrementam neuro-transmissão nas vias nervosas serotonérgicas, reduzem os sintomas OC e são antiobsessivos: reduzem os sintomas do TOC. São eles: a clomipramina, a fluoxetina, a paroxetina, a sertralina, o citalopram, escitalopram e a fluvoxamina. Mais recentemente tem sido sugerido que a dopamina e o glutamato também exerçam algum papel no TOC, o que não está esclarecido.

Medicamentos que provocam os sintomas OC

Outras evidências da participação da neuroquímica cerebral no TOC advém de relatos de caso que associam o aparecimento de sintomas OC com o uso de várias substâncias, inclusive de medicamentos psiquiátricos, como risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina e o topiramato. Esses medicamentos são usados atualmente no tratamento de pacientes  com esquizofrenia e com transtorno do humor  bipolar. Curiosamente alguns deles tem sido utilizados para potencializar o efeito dos antiobsessivos, como a risperidona e a quetiapina. Os sintomas OC também foram observados durante o uso do interferon no tratamento da hepatite C e do melanoma maligno.

Mudanças na fisiologia cerebral

Técnicas como a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e, em especial, a ressonância magnética funcional (RMf) possibilitaram a visualização do cérebro em funcionamento. Permitiram também comparar o metabolismo cerebral de indivíduos com TOC, com aqueles que não apresentam  a doença (controles), em situações de provocação dos sintomas (por exemplo: solicitando que tocassem em coisas contaminadas), antes e depois do tratamento com medicamentos ou com terapia. Esses estudos em sua maioria apontam para um aumento do fluxo sanguíneo e portanto da atividade cerebral em indivíduos com TOC no córtex orbito-frontal (OFC) e em regiões mais profundas do cérebro, nos chamados de gânglios basais, em comparação com os controles. Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento farmacológico como com a terapia cognitivo-comportamental. No entanto nem todos os pacientes com TOC apresentam essa hiperatividade ou a sua diminuição com o tratamento.

Genética e o TOC

As evidências de uma predisposição genética para o TOC advém da constatação de um risco aumentado para a ocorr6encia  do transtorno em familiares de indivíduos com TOC e, sobretudo, em gêmeos monozigóticos. O risco de familiares de primeiro grau de indivíduos acometidos pelo TOC de apresentarem o transtorno aumenta 4 a 5 vezes em comparação  com a população em geral. O risco é mais elevado especialmente quando o TOC é de início precoce e quando a manifestação (dimensão) predominante é o colecionismo, mas a natureza da alteração genética, os genes envolvidos e o mecanismo de sua transmissão ainda não foram esclarecidos.

FATORES PSICOLÓGICOS: APRENDIZAGENS E CRENÇAS ERRADAS

Existem evidências bastante consistentes para a participação de fatores psicológicos na origem e, sobretudo, na manutenção do TOC. Uma das evidências de maior peso é o fato de os sintomas OC poderem ser eliminados através de meios psicológicos: as terapias de exposição e prevenção de rituais bem como através de técnicas cognitivas que em conjunto constituem a terapia cognitivo-comportamental (TCC). A eficácia desses tratamentos de natureza psicológica, é no mínimo semelhante à dos medicamentos, e para alguns sintomas, como as compulsões é superior.Ao redor de 70% dos pacientes tratados com TCC melhoram dos  sintomas obsessivo-compulsivos e muitos deles podem ter  remissão completa, com o uso portanto, de meios exclusivamente psicológicos.

Certas estratégias como realizar compulsões, evitar o contato com objetos ou situações que representam ameaças provocam  alívio da ansiedade e do desconforto e são utilizadas por praticamente todos os indivíduos que apresentam TOC. Acredita-se que o alívio obtido por tais estratégias contribua para a manutenção dos sintomas (reforça) e impede o seu desaparecimento natural. Essa é uma aprendizagem errada, que contribui para perpetuar o TOC.

Pacientes com TOC costumam perceber, avaliar e interpretar a realidade de forma negativa ou catastrófica. Eles tendem a supervalorizam a gravidade dos riscos e das ameaças (pode-se contrair AIDS usando um banheiro público) e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos como contrair doenças, perder familiares, ou a casa incendiar, se não fizerem certos rituais. Tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos negativos futuros - acreditam que uma ação pode influenciar o futuro (por exemplo: alinhar os chinelos ao pé da cama vai impedir que aconteça algo de ruim para um familiar). São perfeccionistas, preocupando-se exageradamente em fazer as coisas bem feitas e em evitar possíveis falhas ou imperfeições. Acreditam que pensar num determinado fato aumenta as probabilidades de que aconteça (pensar num acidente aumenta a chance de acontecer) ou ainda, de que ter um determinado pensamento inaceitável (violento, sexual impróprio) equivale a praticá-lo. Embora não específicas do TOC essas crenças parecem ter um papel importante na modulação  da intensidade dos sintomas OC.

Em resumo: evidências consistentes fazem supor que para o surgimento e a manutenção do TOC concorram diversos fatores, e em diferentes graus, que englobam desde uma predisposição genética, alterações funcionais cerebrais, aprendizagens e crenças erradas adquiridas na interação com o ambiente ao longo da vida, especialmente na infância e adolescência.